张梁
张梁，医学博士，副主任医师。现为中华医学会麻醉学分会器官移植麻醉学组委员，中国心胸血管麻醉学会围术期器官保护分会委员，北京医学会麻醉学分会器官移植和血液保护学组委员。主要研究方向为肝移植手术再灌注后综合征，发表相关SCI论文3篇，提出了肝移植手术再灌注后综合征诊断的北京（Peking）标准和防治的北京友谊医院（BFH）流程。
病例介绍◆基本情况：患儿，男，3岁，14kg，93cm，ChildB级（7分）；
◆木前诊断：先天性胆道闭锁肝门空肠吻合（Kasai）术后，胆汁性淤积性肝硬化、上消化道出血、腹水、脾大；
◆拟行手术：急诊行中国公民逝世后器官捐献（cDCD）供肝肝移植术；
◆供肝评估：外院获取的脑死亡后器官捐献（DBD）供肝，供者为7岁女孩，死因为颅脑外伤；外观颜色正常，但肝右叶局部质地较韧，考虑存在局部冻伤（UW液中有冰块）；供肝冷缺血时间约7小时，肝重623克。
患儿已被全身麻醉但手术尚未开始Q1该供肝是否为边缘供肝（丢弃供肝or继续肝移植手术?）
边缘供肝（ECD）一般指具有使受者术后发生移植肝功能恢复障碍和传染疾病风险的供肝。目前国内外最常见的ECD供肝是心脏死亡后器官捐献（DCD）和脂肪变性供肝，该供肝为一种少见类型的边缘供肝，之前有文献报道这种冻伤的供肝可导致移植肝原发性无功能（PNF）。
外科团队协商后决定继续手术（供肝较大+冻伤区域小且很快恢复正常）
Q2ECD供肝对麻醉管理有哪些挑战？
Q3脂肪变性供肝导致心跳骤停的原因：脂肪栓塞？微血栓/气栓？炎性因子？
在肝移植手术中，再灌注后心跳骤停可能由多种病因引起，如低体温、酸中毒、高钾血症、过敏性休克、急性肺栓塞、急性心肌梗死等。但在ECD时代，使用ECD供肝→PRS伴高钾血症→再灌注后心跳骤停是普遍现象。急性高钾血症可能是ECD供肝导致再灌注后心跳骤停的关键病因。
Q4ECD供肝导致高血钾的原因？高血钾是否为ECD供肝相关心跳骤停的直接原因？
◆无肝前期：历时120min，出血量300ml，尿量480ml，输注RBC2U；◆无肝期：经典原位非转流术式，IVC阻断试验（-），肝下下腔静脉吻合即将完成时通过供肝门静脉对供肝中的UW保存液进行预冲洗，发现冲洗液颜色混浊；使用620ml的5%白蛋白对供肝进行标准化冲洗（即每克供肝1ml的冲洗量）后冲洗液颜色仍混浊。
◆此时采集冲洗液样本进行血气分析，发现标准冲洗液钾离子浓度（FFK）测不出（即＞20mmol/L，超过血气机检测上限）；
◆这是我们怀疑供肝所释放的某种成分（即供肝因素）引起重度PRS猜想后进行的第三例FFK测定，之前两例非ECD供肝的标准FFK分别为4.1mmmol/L和5.6mmmol/L；
◆继续加大冲洗量至1000ml（即1.6倍标准冲洗）后冲洗液变得相对清亮，此时采样行血气监测发现FFK为18.8mmol/L；
◆标准FFK过高可能导致了再灌注后高钾血症，并进一步导致再灌注后心律失常和心跳骤停。
Q5过高的FFK是UW液冲洗不彻底引起的吗？该FFK浓度是否安全？可以直接开放门静脉恢复移植肝血流灌注吗？
研究发现，500ml的冲洗量已经足够将成人供肝（正常约1200~1500g）中90%的UW液移除，标准预冲洗(1ml/g供肝)时，非ECD供肝的标准FFK应＜4~5mmol/L，标准预冲洗时FFK过高不是UW液冲洗不彻底，常与边缘供肝的使用直接相关。
亲体供肝一般使用HTK或Celsor液（钾浓度10~13mmol/L）进行保存，再灌注前可不进行预冲洗；尸体供肝将FFK控制在10~12mmol/L以内，可预防单纯高钾UW液所致心跳骤停；该病例过高的标准FFK与供肝预冲洗量不足无关，与ECD供肝内坏死的肝细胞大量释放钾离子有关，直接开放门静脉可能导致再灌注后高钾血症和心跳骤停，应主动采取干预措施。
Q6降低ECD供肝高FFK所致心跳骤停风险可采取哪些干预措施？
1PlanA-预先放置ECMO
再灌注后PRS相关心跳骤停的救治中有使用ECMO或CPB救治成功的报道，预先放置ECMO理论上可预防ECD供肝相关心跳骤停，但在实际临床工作中预先放置ECMP/CPB常缺乏实用性。
2PlanB-供肝冲洗技术
2.1继续预冲洗+经肝静脉逆向灌注
继续使用1200ml生理盐水对供肝进行过量预冲洗，测量FFK由18.8mmol/L降至9.4mmol/L；在吻合门静脉时，松开肝上、肝下下腔静脉阻断钳，让来自患者下腔静脉的静脉血逆向灌注供肝，冲洗100ml自体血后通过供肝门静脉采集逆向灌注血液标本，测得钾离子浓度为16.6mmol/L。
2.2经门静脉正向冲洗
在门静脉吻合完毕后，再次阻断肝上、肝下下腔静脉，将肝下下腔静脉吻合口打开几针缝线以排血，然后松开门脉阻断钳恢复新肝再灌注，此时仍保持肝上下腔静脉处于阻断状态以避免高钾血流直接回到患者心脏。通过肝下下腔静脉开口处采集血标本，冲洗600ml后钾离子浓度由最初的18.5mmol/L逐渐降至7.5mmol/L，此时再松开肝上、肝下下腔静脉阻断钳恢复正常灌注状态（上述操作将新肝再灌注和PRS对患者的影响分成两个相对可控的独立的过程）。由于使用自体血冲洗过程中，患者因大量自体血丢失可能发生严重低血压，除适当输血、补液和缩血管药支持外，我们利用自体血回收机将腹腔内冲洗血中红细胞洗出并及时回输至患者体内。
上述处理后冲洗液钾离子水平的变化
3PlanC-外科医生门静脉控速开放+麻醉医生预先给药
新肝再灌注有两种灌注策略：直接松开门脉阻断钳的常规灌注策略以及松开门脉阻断钳之后再用手阻断门静脉并间断、分次开放门静脉的控速开放策略。除个人习惯外，无法识别高危供肝（如脂肪肝、DCD供肝等）和高危患者（合并高钾血症、重度肝病和严重心肺疾患），是影响外科医生常规采取门静脉控速开放策略的重要因素。预防ECD或高FFK供肝相关的心跳骤停，需要外科医生与麻醉医生的密切配合，即外科医生门静脉控速开放+麻醉医生预先给药。
▼FFK监测可早期识别ECD供肝，可采取有针对性措施预防心跳骤停的发生。FFK过高或使用ECD供肝时，外科医生务必要采取门静脉分次缓慢开放策略。
▼加量预冲洗、逆灌注和正向灌注能够预防边缘供肝相关心跳骤停的发生，但仍存在一定的问题（如导致供肝肿胀和延长热缺血时间），目前在我们中心已不常规采用。
▼外科医生应视患者ECG表现缓慢分次开放门静脉，这是预防ECD供肝相关心跳骤停最有效的手段。一旦患者有心跳骤停的先兆（如出现心率快速减慢或新发的心律失常）时，外科医生可临时阻断门静脉，麻醉医生跟进相应药物后再分次、缓慢开放门静脉。
▼再灌注前麻醉医生应预先给予阿托品（提高心肌兴奋性）、氯化钙（对抗高钾）和肾上腺素（强心）可在一定程度上预防ECD供肝相关心跳骤停的发生。在再灌注过程中与应与外科医生保持密切沟通与配合，视患者ECG表现及时给予氯化钙和肾上腺素等药物治疗。
▼此外，预先放置体外自动除颤仪有助于ECD供肝相关心跳骤停的快速诊治。
Q7FFK超过多少时应采取措施预防重度PRS的发生？
根据我们之前的研究结果，FFK≥6.75mmol/L与重度PRS发生有关，应采取干预措施。需要注意的是，该研究中重度PRS的诊断标准为北京标准，同时涵盖了新发心律失常（心跳骤停方面）和难治性低血压（血管麻痹综合征）两方面表现，而FFK预测心律失常和低血压方面的截断值应该是不同的（预测低血压方面的截断值要低于心律失常方面）；另一方面，FFK与心跳骤停之间的直接联系还需要未来研究加以证实。
研究一：供肝FFK能够预测重度PRS
Q8如何证明FFK过高导致再灌注后心跳骤停的发生？
根据我们目前未公开发表的研究结果，FFK过高（≥6.75mmol/L），不但可导致再灌注后高钾血症的发生，还是再灌注早期新发显著心律失常的独立危险因素，可能导致了再灌注后心跳骤停的发生。此外，高FFK还与再灌注后期血管麻痹综合征的发生有关。因此，FFK监测有助于重度PRS的预测、预防和治疗。
研究二：高FFK与再灌注后心跳骤停的联系
◆再灌注前：HR110bpm，lBP76/38mmHg，CVP7mmHg，℃。◆再灌注早期：未发生高钾相关心律失常和心跳骤停，发生一过性低血压，IBP降至62/31mmHg。
Q9再灌注早期低血压的治疗原则？
再灌注早期患者可能同时发生了心律失常和低血压，我们的经验是首先应避免发生心跳骤停，重点针对高钾相关心律失常（基于ECD供肝所致心跳骤停普遍为高钾所致的假设），同时兼顾治疗低血压。
再灌注早期低血压病因相对复杂，包括急性心肌抑制、肺动脉压升高和（或）外周血管阻力下降，应结合临床表现→分析病因→相应药物治疗。
◆再灌注后给予肾上腺素3μg，氯化钙0.1g，去氧肾上腺素20μg，血压暂时升高至76/34mmHg。
◆再灌注后期出现顽固性低血压，去甲肾上腺素由0.03增加至0.5μg/（kg·min），IBP仍逐渐降低至58/29mmHg，对去甲肾上腺素治疗不敏感伴有无尿。
Q10此时（再灌注后期）患者发生了什么？应如何选择升压药进行治疗？
血管麻痹综合征在麻醉领域主要被报道见于体外循环心脏手术，近年来在肝移植手术中也有许多报道。血管麻痹综合征如未被及时纠正，病死率较高。
（1）血管麻痹综合征的诊断和临床表现
主要特征为对儿茶酚胺类升压药物不敏感的难治性低血压，主要表现为大剂量去甲肾上腺素支持（NE≥0.5或0.2或0.15μg/（kg·min））、低血压（MAP50或SAP60mmHg）、正常或偏高的心排量和低外周血管阻力等。
（2）血管麻痹综合征的药物治疗（传统观点）
在心脏手术和脓毒症患者中，血管麻痹综合征的治疗药物包括苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和亚甲蓝。近年来，使用亚甲蓝治疗肝移植术中VS仍有一定的争议（应作为应急使用而不是常规预防措施）。
（3）血管麻痹综合征的药物治疗（最新观点）
最新观点认为，治疗血管麻痹综合征苯肾上腺素应禁止使用；去甲肾上腺素为一线治疗药物；血管加压素类为二线药物或儿茶酚胺类节约（增敏）药物；使用亚甲蓝治疗仍有争议；羟钴胺素（维生素B12α）可作为常规一、二线治疗无效时的选择。
◆再灌注后期加用垂体后叶素（1U/h）治疗；◆IBP逐渐升至101/46mmHg，尿量增加1ml/（kg·h），去甲肾上腺素用量逐渐降至0.2μg/（kg·min）；◆术毕停用垂体后叶素，继续去甲肾上腺素治疗至ICU。
Q11治疗肝移植术中血管麻痹综合征如何选择血管加压素类药物？
血管加压素为国外医院麻醉科常用的升压药，而国内大多数医院无法获得该药，血管加压素适用于儿童和成人；根据国内阜外医院和安贞医院的经验，可使用垂体后叶素（相当于血管加压素加催产素）替代血管加压素来治疗心脏手术中的血管麻痹综合征，垂体后叶素适用于儿童和成人；特利加压素作为高选择性血管加压素V1受体激动剂，在晚期肝病患者中应用的安全性最高（肝病科用于治疗肝硬化合并难治性腹水、肝肾综合征和上消化道出血），在肝移植术中主要作为肾保护药物使用，但说明书中只能用于成人，儿童为慎用或禁忌。目前本中心正进行一项关于特利加压素预防DCD肝移植术中重度PRS（主要为难治性低血压）的临床研究。
预后
◆术后1.5h拔除气管导管并停用去甲肾上腺素；
◆术后AST峰值9339IU/L，血氨峰值70μmol/L；
◆术后第5天转回普通病房，因CMV感染导致术后78天治愈出院；
◆目前肝移植术后3年2月，生活质量良好。
Q12如何理解传统意义的PRS和血管麻痹综合征的区别与联系？
PRS诊断的经典标准（狭义PRS）
狭义PRS与血管麻痹综合征的区别
正因为PRS传统标准在ECD时代重度PRS（特别是心跳骤停和血管麻痹综合征）的防治上存在一定的不足，我们在前期研究中提出了重度PRS的诊断标准（北京标准）和治疗流程。
重度PRS诊断的北京（Peking）标准
重度PRS预防、诊断和治疗的北京友谊医院（BFH）流程
我们将再灌注后心跳骤停看成PRS在心律失常方面的最严重表现形式，将血管麻痹综合征看成是PRS在低血压方面的最严重的表现形式，并针对两者在发病时期和致病因素上的差异，提出了相对有效的外科和药物处理策略。FFK监测在重度PRS预测上的价值，有助于将重度PRS的防治策略由反应性处理变为预防性处理。
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