最近连续在山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科门诊遇到三例患者存在房间倾斜错觉症状，借机系统学习了该症状的表现和发病机制，整理出来和各位同道分享。本文成文过程中沈阳市第一人民医院（沈阳脑科医院）眩晕中心马小琦副主任医师提供了非常好的学习资料，且对本文进行了指导，在此表示感谢。
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概述
首先我们一起来看看这三个病历：
注：三例患者的基本情况：2例出现90度的视物偏转，1例出现45°的视物偏转，均考虑中枢疾病
房间倾斜错觉（roomtiltillusion，RTI），也称为“视觉倾斜”，是一种环境视觉-空间感知的短暂障碍，包括真实垂直视觉场景的阵发性倾斜，而物体的颜色、形状或大小没有任何改变。这是头晕、眩晕患者不常见的一种症状，归因于视觉和前庭觉三维坐标图的短暂皮质错配。
国外的文献中常使用的术语有“视觉反转”，“倒置视觉”，“颠倒视觉”或“倒置变形”（‘Visualinversion’,‘invertedvision’,‘upside-downvision’or‘invertedmetamorphopsia’），指的是冠状面上的180°旋转，但RTI也可能出现在其他平面中，且可能只是90°的偏转。RTI图像通常沿着冠状roll平面或矢状pitch平面旋转（图1）。
另外，RTI必须与垂直感知的其他视觉障碍区分开来，例如主观视觉垂直（SVV）倾斜。与RTI不同，SVV倾斜是耳石重力传导通路出现功能障碍的体征，它在冠状面上出现少许度数的环境扭转，持续数天至数周，而RTI倾斜则是简短的、短暂的、有时反复发作的90°-180°的倾斜。
图1a与受试者相关的空间轴和平面的三维表示；b从受试者的角度表示家内场景；c当患者出现RTI旋转180°时，从冠状平面（coronalplane）看到的场景视图；d患者出现RTI旋转90°时，从冠状平面看到的场景视图；e患者出现RTI旋转90°时，从矢状面（sagittalplane）看到的场景试图。
病因
1805年Bishop首次描述了RTI，他认为该患者的症状可能是癔病，后来经过大量的学者临床研究，目前认为，中枢神经系统（CNS）或外周前庭系统（VS）病变均可引起RTI。其中中枢神经系统病变，如缺血性，出血性，脱髓鞘性，传染性，自身免疫性，癫痫性，创伤性，中毒性，肿瘤性，神经退行性疾病和偏头痛等。外周前庭系统疾病，如BPPV，MD，VN等可引起RTI。另外周围神经系统（PNS）疾病也可导致RTI。结构神经成像技术的发展使得这些患者的损伤得以精确定位，并且现在已经认识到导致RTI的广泛的病变部位包括幕上，幕下结构及外周前庭结构等。
文献证据
国外一篇文献系统分析了多篇文献汇报的148例RTI患者，发现：男性，占60.2％，女性占39.8％。平均年龄为51.2±20.3岁（范围8-85岁;n=96）。其中117名患者（79.1％）由中枢性或外周性神经系统结构的单灶性损伤引起;多发性病灶损伤9例（6.1％）;弥漫性中枢神经系统损伤2例（1.4％）。
造成RTI的病变部位是多种多样的（表1）。其中定位于后颅窝结构和幕上结构（主要是顶枕交界处）的病例数相同（各48例）。前庭系统损伤病例数为31例（19.6％）。另外有4例患者考虑是由于周围神经系统疾病诱发RTI。
单论病因：RTI的病因归因于中枢神经系统疾病（CNS）的患者为98例（66.2％），前庭神经系统疾病的患者为29例（19.6％），周围神经系统疾病的患者为4例（2.7%）和原因不明的患者16例（10.8%）。在CNS疾病中，导致RTI的血管源性疾病（脑梗死、短暂性脑缺血发作、脑出血）有44例（占所有CNS疾病的44.9%）。血管源性病因导致RTI的患者其年龄明显高于其它病因（63.6±12.3岁相对于46.5±21.4岁），且他们的损伤部位更多见于后颅窝结构（血管源性患者占97.2％，非血管源性患者占9.5％;。后循环梗死位置包括脑桥旁正中、小脑上动脉、小脑后下动脉区域。血管性和非血管性病因在性别、持续时间和RTI发作次数上无差别，见图2-4。
RTI发生在冠状面上102例（87.2％;平均旋转155.5±43.18°;其中75例旋转180°，21例旋转90°，6例旋转30°，45°，150°或160°）和矢状面15例（12.8％;所有患者均倾斜90°）（n=117）。42例患者单次RTI发作（47.7％），32例发生2-10次（36.4％），14例（15.9％）发作超过10次（n=88）。发作时间：数秒钟者（28.6%），数分钟者（53.8％），数小时者（13.2％）或数天者（4.4％）。损伤部位与场景旋转平面，RTI的持续时间和发作次数不存在统计学关联。
表1导致RTI的病变部位（之前的描述以及我们的病例）
a：由于一些患者有多于一种的结构病变，所以病变的总数高于受试者的数量。
图2通过MRI病变地图显示了12例椎基底动脉区域梗死患者的病变部位。a脑桥的横截面；6个梗死区域涉及脑桥旁正中和小脑上动脉区域；b延髓的横截面；6个梗死区域涉及延髓外侧和小脑半球PICA供血区的内侧部分。
图3神经血管病患者的头颅MRI：a病例1显示右SCA梗死（箭头）;b病例2显示右侧延髓梗死（箭头）;c病例2显示右椎动脉全程不规则变窄（箭头）;d病例3显示右SCA梗死（箭头）;e病例4显示右侧PICA梗死（箭头）。
图4除脑梗死外的其它病因所导致RTI的神经影像学表现。a病例5，右椎动脉颅内段不规则狭窄（箭头）;b病例6，桥-小脑角不规则肿块压迫小脑（箭头），并引起右侧小脑半球水肿（短箭头）；c病例7，外伤性C5脊髓病变伴髓内水肿；d病例8，C5水平，髓内中央点状出血。
发病机制
空间定位主要取决于三维坐标系上的视觉-前庭整合。位于3D空间中，在地球引力的作用下，人体并不能同时存在两种垂直感知，因此必须存在整合这些系统所提供信息的机制。垂直度的感知是通过前庭觉、本体感觉和视觉系统的传入来调节的，在健康受试者中以独立但一致的方式来整合感知垂直作用力。这些信号会聚并在前庭核中进行处理，然后通过丘脑的腹外侧核和腹后核投射到皮质。大脑右半球在姿势垂直感知中起主导作用，并且在制定内部垂直模型中起着关键作用。当出现输入之间的冲突时，应选择其中一个并用其感知垂直度。
RTI可能是由于病变部位涉及垂直感知的传入通路，而不仅仅累及皮层区域。大脑皮层需要来自前庭、视觉和本体感觉系统的平衡信息，并以正确的方式整合它们。其中一个传入的突然丧失会导致平衡整合过程的中断。在急性前庭张力不平衡时，RTI通常是以90°或180°旋转的错误结果尝试与两轴匹配，但据报道有6例患者出现30°,45°,150°或160°的视觉场景旋转，而没有按照在三维坐标皮层系统以90°的旋转解决视觉和前庭觉的冲突的方案进行。这种变化可能仅仅是患者对于这种困惑症状难以解释清楚的一种模糊表述，亦或者是前庭神经核残余功能的表达，或整合皮质对于两种传入方式按比例传入的适应。这将导致一种择中的感知，两种传入都不占优势。
一些患者可以通过改变他们的头位来触发RTI，改变了他们从前庭系统的传入并因此改变了视觉、体感感觉和前庭觉信息之间的平衡处理。另一方面，一些患者可以通过闭眼来暂时缓解RTI，这表明皮质整合的重组可以迅速适应来自中断传入的新需求。RTI持续时间的短暂性、常反复发作以及幻觉常于几分钟或几小时内迅速消失表明了RTI存在一个动态补偿的过程。
小结
总之，RTI是一种少见的短暂视觉症状，可能由于前庭觉和本体感觉到顶枕皮质整合中枢的传入中断导致，引起失衡并导致异常的垂直感知。它通常表现为冠状平面视觉场景的90°-180°旋转，当然视觉环境的其它平面和旋转角度也可能发生。最常见的原因是单灶性CNS损伤，主要是后循环卒中。临床医生必须意识到这种综合症，因为它可能是严重神经系统疾病的初期表现。临床中遇到这样的患者，应该仔细询问病史，以便从当前的主诉、体格检查和既往史中加以识别，应给予每位有类似主诉的患者行头MRI检查以排除在头颅CT扫描中可能不明显的后颅窝病变。
参考文献:
[1]KirschV,KeeserD,Becker-BenseS,KaraliT,Ertl-WagnerB,BrandtT,;264(Suppl1):70-73.doi:10.1007/s0-4.
[2]AkdalG,ToydemirHE,TanrıverdizadeT,:;117(1):363-365.doi:10.1007/s1-z.
[3]Eimil-OrtizM,González-SalaicesM,HerasIP,Sáiz-SepúlvedaMA,:Arewemissingtheclassicalneurologicalexamination?;60(4):423-4.doi:10.4103/0028-3886.100709.
[4]Sierra-HidalgoF,dePablo-FernándezE,Herrero-SanMartínA,Correas-CalleroE,Herreros-RodríguezJ,Romero-MuñozJP,Martí;259(12):2555-64.doi:10.1007/s0-0.
[5]:;223(1):89-98.doi:10.1007/s0-0.
[6]CrutchSJ,LehmannM,GorgoraptisN,KaskiD,RyanN,HusainM,;17(2):160-77.doi:10.1080/13554794.2010.504729.
[7]HayashiR,YamaguchiS,KatsumataY,'sdisease:lossofspatialreferenceframes?;287(1-2):264-6.doi:10.1016/
[8]ZhaoC,LuS,TajouriN,AliferisK,LandisT,;27(4):297-9.
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